Интервью с ортопедом проф. Питером Кохом
Эндопротезирование — одно из выдающихся достижений современной медицины. Доктор Кох, как вы оцениваете историческое развитие эндопротезирования?
Это действительно очень важное достижение, один из важнейших способов терапии, позволяющий вернуть пациенту высокое качество жизни. Методика эндопротезирования коленного сустава разработана около 40 лет назад. С тех пор она прошла огромный путь. Однако качество протеза можно оценить лишь через 15–20 лет, и потому к сегодняшним успехам следует относится с осторожностью.
Когда, по-вашему, операция на коленном или тазобедренном суставе является действительно необходимой? Существуют ли определённые условия для установки пациенту эндопротеза?
Основная задача эндопротеза — уменьшить болевые ощущения. Вторая его функция — улучшить работу сустава. При протезировании тазобедренного сустава обе задачи решаются успешнее, чем при протезировании коленного. Дело в том, что коленный сустав очень сложен, и человек намного быстрее замечает ограничение его работоспособности. Пациент должен быть здоровым, в его организме не должно быть очагов инфекции, таких, например, как гноящийся зуб, инфицированный ноготь на пальце ноги или хронические язвы на ногах, — всё это увеличивает риск заражения при установке протеза!
Какие виды протезов существуют сегодня?
Что касается колена, различают частичное и тотальное эндопротезирование. При частичном протезировании заменяется только один из отделов колена (медиальный компартмент, т.е. внутренняя сторона колена, латеральный компартмент, т.е. его внешняя сторона, или бедренно-надколенниковый компартмент, располагающийся между мыщелком бедра и надколенником). Тотальное эндопротезирование предусматривает различные варианты стабилизации сустава. При этом научно доказанные отличия невелики, и «самого лучшего» протеза коленного сустава не существует. Протезы тазобедренного сустава тоже бывают очень разными, но принцип их функционирования в большинстве случаев один и тот же.
Из каких материалов изготавливаются протезы? Какие материалы часто используете в своей работы вы и почему? Как изменилась ситуация за прошедшее время, какие возможности открывают современные материалы?
Основные материалы — это, как правило, сплавы, содержащие хром, кобальт, никель, иногда титан. Подвижный соединительный элемент состоит из пластмассы (полиэтилена). В эндопротезах тазобедренного сустава чаще применяется титан. Головка сустава может быть сделана из металлического сплава или из керамики.
Если судить по вашему опыту, как долго служит искусственный сустав? Может ли вы назвать конкретные цифры?
Масштабные длительные исследования показывают, что у 80% пациентов протез коленного сустава остаётся на месте и по прошествии 15–20 лет, если в первые два года не возникло осложнений. Ориентировочный срок службы тазобедренного эндопротеза тоже составляет 20 лет. Ответ на вопрос о качестве новых протезов в большей степени зависит, вероятно, не от их дизайна, а от активности пациента. Сегодня известно, что у пациентов моложе 50 лет эндопротезы служат меньше, чем у пожилых пациентов, из-за различий в их активности!
Применяете ли вы какие-то определённые методики и если да, то какие?
Мы часто применяем методику, предполагающую использование индивидуальных резекционных блоков: специально изготовленные инструменты обеспечивают эффективную и точную установку протеза.
Как по-вашему, какие возможности открывает для пациента установка эндопротеза?
Эндопротез устанавливается для избавления от боли или по меньшей мере снижения болевых ощущений, что позволяет восстановить работоспособность сустава. Цель заключается в том, что вернуть пациентам высокое качество жизни.
В чём заключается подготовка пациента к операции? На что необходимо обратить внимание после операции? Как пациенту оптимальным образом подготовиться к операции по замене сустава?
Перед операцией пациент должен быть здоровым, а не выздоравливающим, например, после перенесённого инфекционного заболевания. Показатели анализа крови, и в первую очередь уровень эритроцитов, должны быть в норме. Имеет смысл пройти короткое обследование у лечащего врача, в особенности если за плечами у пациента долгая история болезни. Возможно, потребуется даже принимать препараты, разжижающие кровь. Перед установкой протеза важно санировать полость рта. Если после операции возникает угроза инфекции (из-за гноящегося зуба, вросшего ногтя на пальце ноги, кожного абсцесса или хронических язв на ногах), следует немедленно обратиться к врачу и начать правильное лечение, чтобы предотвратить инфицирование протеза.
Сколько длится в среднем операция по замене сустава? Сколько времени требуется пациенту для восстановления после установки эндопротеза?
Операция по эндопротезированию коленного сустава занимает от одного часа до полутора часов. Сразу же после операции пациент отправляется домой, никаких ограничений по нагрузке на колено нет, но необходимы костыли. Как только пациент захочет и сможет, он начинает ходить без костылей. Как правило, они требуются на протяжении 2 месяцев. Для восстановления хорошей сгибаемости колена важно пройти курс физиотерапии. При эндопротезированиии тазобедренного сустава физиотерапия играет менее важную роль.
Какие риски возникают в ходе операции по замене сустава? Насколько серьёзны эти риски, если судить по вашему практическому опыту?
В ходе самой операции риски невелики. Наиболее тщательно мы защищаемся от заражения протеза — оно происходит примерно в 1% случаев при эндопротезировании тазобедренного сустава и в 1–2% случаев при замене коленного сустава. Инфекции — наиболее распространённая причина повторных операций. Основная проблема протезов коленного сустава заключается в том, что болевые ощущения проходят не у всех пациентов: примерно у 20% остаточные боли сохраняются и спустя год после операции, а половина из них, т.е. 10%, недовольны операцией. Такая цифра кажется небольшой, но на самом деле это много.
Проводятся ли сегодня минимально-инвазивные операции? Что это за операции и в каких случаях они возможны?
В эндопротезировании тазобедренных суставов минимально-инвазивные техники стали стандартом, сегодня они применяются широко. В сфере протезирования коленных суставов предпринимались аналогичные попытки, но реальных преимуществ они не дали. Возникли проблемы с точностью таких операций, и потому от них отказались.
Необходима ли реабилитация после замены сустава, если да, в чём она заключается?
После операции по установке протеза коленного сустава очень большую роль играет физиотерапия. С одной стороны, она восстанавливает подвижность, с другой — позволяет вернуть силы и тем самым повысить работоспособность колена.
Что необходимо делать пациентам после возвращения домой?
Важно ходить на физиотерапевтические процедуры. В первое время подвижность пациента ограничена, и ему потребуется помощь в быту. В некоторых случаях врач должен принять меры для разжижения крови (в целях профилактики тромбоза).
Требуются ли контрольные обследования после операции, если да, то как часто?
В общем случае мы проводим контрольное обследование через два месяца после операции. При этом оценивается состояние коленного сустава, наличие опухоли, степень подвижности. Рентгеновский снимок позволяет понять текущую ситуацию. Если всё в порядке, следующее контрольное обследование проходит через год. После этого пациенты без жалоб приходят на осмотр спустя пять лет, а затем — через десять лет. Разумеется, те, у кого возникают проблемы, обращаются к врачу раньше.
Над какими проектами вы работаете в настоящее время? Как вы следите за новостями в своей профессиональной области?
Я по-прежнему задействован в проекте по разработке индивидуальных инструментов для конкретных пациентов (patient-specific instruments, PSI) и выпустил ряд публикаций по этой теме. Кроме того, я являюсь членом Ассоциации хирургии коленного сустава и благодаря этому знаю о новейших разработках в этой сфере.